| 리뉴미피부과 [증명서발급]안내 |
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| 등록일 : 2015-09-09 14:43:09 |
리뉴미피부과 네트워크 증명서 발급안내 입니다.
[진료기록 사본발급 구비서류 안내]
| 신청자 구분 | 구비서류 | ||
| 환자본인 | ①
환자본인의 신분증 사본 ② 진료기록 사본발급 신청서 | ||
| 환자의 동의를 받을 수 있는 경우 | 환자친족배우자· 직계존속·직계비속· 배우자의 직계존속 | ①
환자본인의 신분증 사본 (단, 만17세미만으로「주민등록증」미발급자 제외) ② 신청자의 신분증 사본 ③ 환자 자필서명한 동의서(단, 만14세미만 미성년자 제외) ④ 환자와의 친족관계 증명서 (가족관계증명서, 주민등록표 등본 단, 건강보험증 제외) ⑤ 진료기록 사본발급 신청서 | |
| 대리인형제·자매· 자부·보험회사 등 | ①
환자본인의 신분증 사본 (단, 만17세미만으로「주민등록증」미발급자 제외) ② 신청자의 신분증 사본 ③ 환자 자필서명한 동의서(단, 만14세미만 미성년자 제외) ④ 환자 자필서명한 위임장 (단, 만14세미만 미성년자 제외) ⑤ 환자의 법정대리인인 경우 대리인 신분증 사본 ⑥ 진료기록 사본발급 신청서 ※ 만14세미만의 미성년자인 경우 : 법정 대리인이 작성하고, 법정대리인 관계 증명서류 첨부 (법정대리인 : 법률규정에 의하여 대리권이 발생하는 대리인) | ||
| 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 | 환자친족배우자· 직계존속·직계비속 | ①
신청자의 신분증 사본 ② 환자와의 친족관계 증명서 (가족관계증명서, 주민등록표 등본 단, 건강보험증 제외) ③ 진료기록 사본발급 신청서 ④ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 아래 서류가 추가적으로 필요 | |
| 환자가 사망한 경우 | 사망사실
확인 서류 (사망진단서, 제적등본 등) | ||
| 환자가 의식불명 또는 중증질환 등 | 환자가
의식불명 또는 중증의질환 · 부상으로 자필서명할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 | ||
| 환자가 행방불명인 경우 | 행방불명
확인 서류 (법원의 실종신고 결정문 사본 등) | ||
| 환자가 의사무능력자인 경우 | 의사무능력자 확인 서류(법원 금치산 선고 결정문 사본, 정신과 전문의의 진단서 등) | ||
